¿Qué es el cáncer?

En realidad, esta palabra tabú procede del pensamiento mágico de hace muchos siglos, cuando equiparaban esta enfermedad al cangrejo, probablemente por su avanzar impredecible y sus patas, que recordaban la extensión e infiltración del cáncer.

Hoy en día, seguimos sin saber exactamente el significado y las causas últimas de esta enfermedad. Sí conocemos que se produce por una anormal multiplicación de células desde una localización en nuestro organismo.

El proceso normal es que las células crezcan, se desarrollen y mueran dentro de un proceso equilibrado destinado a asegurar las necesidades del organismo. Pero cuando cambian, dejan de diferenciarse y de madurar apropiadamente, las células se multiplican desordenadamente y se produce un tumor, por exceso de multiplicación de sus células. En el caso que nos ocupa, el cáncer de mama.

Desde el tumor original, sus células pueden pasar al sistema linfático o a la sangre. De esta manera se producen las metástasis, a ganglios u órganos. Allí, las células colonizan, se adaptan al nuevo tejido y vuelven a crecer.

¿Y el cáncer de mama?

Se denomina así al resultado del crecimiento de tejido canceroso en una glándula mamaria.

¿Desde cuándo se conoce la existencia del cáncer de mama?

El cáncer de mama es uno de los más antiguamente conocidos y descritos; así, existen datos sobre tumoraciones mamarias en la medicina egipcia y concretamente referidos a neoplasias malignas, en la medicina griega y en la romana.

En el papiro llamado de Ebers, descubierto en 1872, y al que se atribuye una antigüedad de unos 3.000 años a.J., en una de sus páginas se alude a 8 mujeres con tumores en la mama. No utilizaban el término cáncer porque no fue hasta el siglo IV a.J. que Hipócrates, el llamado padre de la Medicina moderna, propuso dicha palabra.

A principios de nuestra Era, Celso intentó extirpar cánceres de mama.

En 1290, el doctor Lanfranchi, establece los principios de la cirugía científica. Desde el punto de vista que nos ocupa, propone una estrategia terapéutica que más tarde se mostraría trascendental, las intervenciones radicales y precoces del cáncer de mama.

En el siglo XVII destaca el doctor Wiseman, excelente cirujano que formuló, y llevó a la práctica, unas indicaciones concretas de las posibilidades de curación según el mayor o menor grado de localización de los cánceres. Para Wiseman, el cáncer era, en principio, una lesión local (curable quirúrgicamente), que se extendía a través de los conductos linfáticos y tendía a recidivar.

En el siglo XIX la cirugía experimentó un gran adelanto, gracias al descubrimiento de la anestesia, por Morton, y de la antisepsia, por Semmelweiss. Surgen las primeras y grandes escuelas de cirugía.

En cáncer de mama, el doctor Halsted introdujo la técnica de la extirpación radical en cáncer de mama, que incluía la de la mama, los músculos pectorales menor y mayor y el tejido linfático (ganglios) de la axila.

Con Halsted comienza propiamente el intento curativo del cáncer de mama.

LA MAMA

¿Cuáles son los componentes de la mama?

En primer lugar, consta de las glándulas productoras de leche; en segundo lugar, los conductos o ductos que llevan la leche desde los lóbulos al pezón. Además, la mama consta de un tejido que sostiene lóbulos y ductos, que se llama estroma. El estroma está formado por tejido graso y ligamentos, que se hallan alrededor de lóbulos y ductos; también de venas y arterias, así como de los conductos que transportan la linfa, o conductos linfáticos.

¿Qué es la linfa?

Está compuesta por células del sistema inmunitario (defensivo), los llamados linfocitos. También forman parte de la linfa, productos de desecho.

¿Qué tiene que ver la linfa con el cáncer de mama?

Mucho, porque los conductos linfáticos de la mama van a parar a la axila y a sus ganglios, por lo que son una posible vía de extensión desde el tumor a la axila. Como veremos más adelante, esto tiene mucha importancia de cara al pronóstico y al tratamiento.

¿Qué son los ganglios linfáticos?

Tienen la forma de una judía seca. Se encuentran diseminados por todo el organismo. Contienen acúmulos de linfocitos. Si están afectados por las células del cáncer de mama, hay más riesgo de que la enfermedad se pueda haber extendido a otras partes del organismo.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

¿Desde cuando se conoce la existencia del cáncer de mama?
El cáncer no es un descubrimiento de los tiempos modernos. Desde que existen documentos escritos (por tanto, desde que se inicia la Historia de la Humanidad) es posible encontrar datos sobre dicha enfermedad. Por su interés, permita que le resuma los hechos más destacados de la Historia de la Oncología, con especial énfasis en los hitos y avances sobresalientes en cáncer de mama.

Así, en el papiro de Ebers, descubierto en 1862 por el doctor Edwin Smith, el documento médico más antiguo de la humanidad, que contiene elementos de alrededor de 3.000 años, y en el que se recogen intervenciones quirúrgicas, infecciones y tumoraciones, se relacionan ocho casos de mujeres con  tumores en la mama, tratados mediante cauterización. Eran tumores duros, que infiltraban o estaban ulcerados, no eran dolorosos. Se consideraba que no eran curables por lo que era mejor no intentar extirparlos. Por su situación externa, fácilmente visible y palpable, los tumores de la  mama fueron de los primeros en ser descritos por los médicos de la antigua Grecia.  Para Willis, la mención más específica y antigua sobre el CM proviene de alrededor del año 520 a. J.C., recogida por el historiador Herodoto. Atossa, la hija de Ciro y esposa de Darío se descubrió un tumor en una mama. Después de un cierto tiempo, el tumor creció mucho. Mientras el tumor fue pequeño, lo disimuló. Cuando consideró que se había hecho peligroso y que no lo podía ocultar, hizo venir al médico Democedes y se lo mostró. Aquí se acaba el relato….En las literaturas hindú y persa hallamos documentos semejantes en los que se describe este cáncer.

DE HIPÓCRATES A GALENO

Hipócrates (460 a 375 años a. de J.C.) utilizó por primera vez el término carcinoma, para referirse a los cánceres progresivos Cáncer procede de cangrejo, animal de movimientos impredecibles y cuyas patas recordaban la extensión e infiltración del cáncer.

Hipócrates recogió el pensamiento de los filósofos anteriores a Sócrates (siglos V-IV antes de nuestra era), que llegaron a la conclusión de que lo que sucede en la naturaleza no depende de influencias sobrenaturales. Hipócrates dedujo que las enfermedades eran de origen natural, que no había enfermedades sagradas, por lo que intentó encontrar las causas de las enfermedades de un modo natural. Para ello, Hipócrates expuso una teoría racional donde salud y enfermedad eran vistas como el resultado de un equilibrio o un desequilibrio entre la propia condición del individuo más los cuatro humores (sangre, moco, bilis amarilla y bilis negra), cuyo equilibrio (eucrasia) significaba el estado sano mientras que su desequilibrio (discrasia) significaba la enfermedad. El cáncer estaría producido por el exceso  de bilis negra. Es probable que elaborase esta hipótesis al ver como los tumores se exteriorizaban a través de la piel o de los  orificios en forma de fluidos negros. Hipócrates consideró que la cirugía de los tumores era peligrosa porque las personas operadas morían con rapidez, mientras que las no intervenidas vivían más tiempo.

El cáncer de mama, para Hipócrates, era pues el resultado del exceso de bilis negra. No era una enfermedad local sino una enfermedad generalizada, de la que había dos variedades, el carcinoma apertus (es decir, las úlceras tumorales) y el occlusus, cáncer cerrado u oculto. Este no debía tratarse con cirugía mientras que el apertus podía ser tratado con pastas cáusticas diversas.

En el siglo I de nuestra era, Aurelio Cornelio Celso realizó una descripción de las características del cáncer de mama en cuatro etapas evolutivas: simple o temprano, no ulcerado, ulcerado y ulcerado, pero ya con lesiones sangrantes. Celso intentó la amputación de la mama en la primera etapa y consideró que, en las otras tres, la cirugía incluso agravaba la situación.

En el siglo II de nuestra era, Galeno (131-203)  fundó un sistema conceptual basado en la teoría humoral, muy influyente en el pensamiento médico en general y hacia el cáncer en particular, teoría que, con algunas variaciones, se mantendría hasta finales del siglo XVII.  Para Galeno, la bilis negra en exceso se concentraba en cara, labios o  mamas, en las que aparecía el cáncer, como enfermedad general del organismo. El tumor primitivo, localizado sería el fin y no el comienzo del proceso, por el que la bilis negra pugnaba por salir al exterior.

Por tanto, los tratamientos locales (extirpación), no podían ser efectivos en la curación del cáncer, excepto si el tumor ni estaba ulcerado ni se había fijado a los tejidos. Era muy importante que, en estos casos, se extirpara en su totalidad. Si a este concepto añadimos las enormes limitaciones técnicas quirúrgicas de aquellas épocas se comprende que durante largos siglos, los pacientes con cáncer, salvo excepciones, no fueran tratados.

Leónidas de Alejandría (año 180), es en parte el precursor de las técnicas quirúrgicas actuales, ya que describió la mastectomía (extirpación de la mama) y recomendó la del tumor a través de tejidos sanos.

Las teorías de Hipócrates y Galeno no van a ser puestas en cuestión hasta el Renacimiento.  Incluso encontramos en Pablo de Aegina (625?-690?), médico bizantino, una declaración  que indica la persistencia de la teoría humoral: “El cáncer es muy frecuente en las mamas de las mujeres, porque a causa de su laxitud,  ellas, las mamas, admiten la bilis negra sobrecalentada que causa los cánceres”.

 LA EDAD MEDIA  

Durante la Edad Media predomina casi en exclusiva la doctrina escolástica, cuya característica destacada es la interpretación y comentario de los postulados galénicos. Los médicos de esta época se dedicaban a la teoría más que  a la observación y al alivio del sufrimiento de los enfermos. Sin tener en cuenta la realidad del hombre doliente, intentaban resolver la problemática de la enfermedad por la interpretación de los libros de los antiguos. Las iglesias cristianas y musulmanas lucharon por mantener los conceptos humorales y se opusieron a los estudios de la anatomía así como a los nuevos conocimientos. En el Concilio de Tours (1163) se prohibió la práctica libre (fuera de los hospitales conventuales) de la cirugía, en concreto la del CM, decisión confirmada después en el Concilio de Letrán. La Medicina se hunde en una profunda decadencia, con un retorno hacia las corrientes interpretativas más primitivas (magia, demonios, etc.). En general, la medicina fue ejercida por médicos-sacerdotes, asistidos por monjas, y realizada en auténticos monasterios hospitalizados.      

Con todo, debemos destacar algunas aportaciones conceptuales al desarrollo de la cancerología. Así, Lanfran de Milán (1250-1306), desterrado en 1290 de Lyon, establece en su Chirurgia Magna, el punto de partida de la cirugía científica: En cuanto a Oncología, propone una estrategia que luego se mostraría trascendental: las intervenciones precoces y radicales del CM.

EL RENACIMIENTO

El progreso médico alcanzado en este período (siglos XV y XVI) se refleja en positivo en Oncología. Vesalio (1514-1564) es uno de los fundadores de la anatomía moderna mediante la observación directa de la enfermedad en autopsias. De esta manera se empezó a conocer la extensión y límites de los tumores y los ámbitos de la cirugía. Fabrizio (1537-1619) abogó en favor de las extirpaciones completas de los cánceres y Paracelso (1493-1541) significó un hito fundamental contra el dogmatismo retrógrado de la Edad Media

Paré (1510-1590),  dejó referencias escritas sobre el CM. Y trató los cánceres ya avanzados con apósitos de aceite, vinagre y leche.

Con Sennert (1572-1637) nace un concepto negativo, el de que el cáncer es contagioso, concepto que se difundió mucho y contribuyó a ciertas actitudes (por ejemplo, confinamiento del paciente), que perduraron muchos años. Y que no han desaparecido del todo.

En 1529 se había descubierto el microscopio. Su utilización permitió descartar las teorías de Galeno: en efecto, la bilis negra no se halló por lugar alguno.

EL SIGLO XVII

En el siglo XVII hay un dato curioso. El cáncer, enfermedad hasta entonces oculta es objeto de grandes pintores, en especial Rembrandt van Rijn (1606-1669) y P.P Rubens (1577-1640). De la aportación al respecto del primero, caben dudas. Su obra se ha referido a la Oncología puesto que uno de sus más famosos cuadros (Bathsheba, 1654), ha sido señalado por el oncólogo italiano doctor Greco como la primera expresión pictórica de un CM. En efecto, si se observa la mama izquierda de la modelo (Heindrickje Stoffels) se puede observar una gran cicatriz, que adopta una forma de huso. Pero es muy dudoso que la cicatriz corresponda a un tratamiento por cáncer de mama, ya que por entonces  no se hacían intervenciones limitadas, en todo caso intentaban extirpar toda la mama. Y, dato más objetivo aún, la larga supervivencia de la supuesta enferma desde el tratamiento (de 1654 a 1663, nueve años) hace muy improbable que padeciera un CM que, en aquellos tiempos proporcionaba supervivencias muy cortas. Es probable que hubiera padecido alguna forma de tuberculosis en la mama izquierda.

En cuanto a Rubens, sus cuadros titulados “Las tres gracias”, “Diana y sus ninfas perseguidas por sátiros” y “Orfeo y Euridice”, ofrecen alteraciones en las mamas que pintó. Así, en “Las tres gracias” podemos observar en la mama izquierda de  la modelo situada a la derecha del cuadro, una disparidad en el tamaño de ambas manos, siendo la izquierda mucho más pequeña. En la misma también puede adivinarse una úlcera abierta, con piel enrojecida, retracción del pezón y ganglios en la axila. Esto parece corresponder a un CM localmente avanzado. En los cuadros dedicados a Diana y a Euridice  podemos ver retracción de la misma mama. Esto nos ha hecho suponer que podría tratarse de la misma modelo que padecía de CM.

Capítulo aparte merece Wisemann (1622-1676), cirujano del rey Carlos II de Inglaterra. Wisemann fue un excelente cirujano que luchó contra los conceptos limitantes de la teoría humoral e investigó nuevas vías terapéuticas. Para él, los cánceres  superficiales de la piel debían ser extirpados, igual que los profundos si se hallaban localizados. Este fue el gran mérito de Wiseman: haber formulado, y llevado a la práctica, unas indicaciones concretas de intento curativo según el mayor o menor grado de localización de los tumores. Wiseman representó el primer paso contra el pesimismo terapéutico oncológico detentado hasta entonces.

EL SIGLO XVIII

Es uno de los siglos de oro de la cancerología, por la cantidad y trascendencia de las aportaciones que en él concurren. La teoría humoral había ya perdido a muchos partidarios.

El médico italiano Bernardino Ramazzini (1633-1717), observó en 1713 la gran frecuencia de CM entre las monjas, por lo que atribuyó este cáncer a la falta de relaciones sexuales.

Le Dran (1685-1770) ha pasado a la historia de la cancerología como el primer  oncólogo moderno.  Sugirió que el CM podía curarse siempre que se extirparan los ganglios de la axila y que no estuvieran invadidos. Si lo estaban, la curación era muy difícil.  Sus numerosos estudios en autopsias le confirmaron que el cáncer era en principio una lesión local (curable mediante cirugía), que se extendía a través de los linfáticos y tendía a recidivar; de los ganglios pasaba a  sitios distantes, a través de la circulación sanguínea.  De esta manera, rompe con las teorías de Hipócrates y Galeno, para quienes el cáncer era una enfermedad sistémica, general, no local. Pero en el siglo XVIII el problema era el control local del CM. Le Dran establece el concepto de cáncer loco-regional (tumor y ganglios más próximos) que debe ser extirpado con inten ción radical. Surge pues el concepto de cirugía radical. Este concepto, válido para el progreso en aquellos tiempos, dejó de un lado el concepto del cáncer como enfermedad sistémica, al que a mediados del  siglo XX se volvió.

Otro gran adelanto significa la aportación realizada en 1748 por Lind (1716-1795), médico escocés de la Armada Británica, que realizó el primer ensayo terapéutico comparativo (véase Ensayos Clínicos, en el capítulo XVIII) de que se  tiene noticia en la historia de la medicina. En efecto, embarcado en el buque Salisbury, en el que de 350 marineros a bordo solo 80 resistieron al escorbuto, estudió en 12 marineros enfermos, agrupados de dos en dos, 6 distintos tratamientos. El quinto grupo recibió dos limones y una naranja diarias. Este grupo curó rápido del escorbuto. Había descubierto el defecto carencial de vitamina C propio de esta enfermedad. Trasladó su observación al capitán Coox y en 1789 la Marina inglesa aceptó su descubrimiento.

A  J. Hunter (1728-1793) se le debe la teoría linfática del cáncer. Su primera contribución fue su descripción de que el CM se extendía a los ganglios linfáticos cercanos (axilares en primer lugar). Para ello, realizó cientos de autopsias en mujeres fallecidas por esta enfermedad. Hunter sostuvo los siguientes puntos: a) Los tumores crecen a expensas de la linfa y b)  el tejido del tumor (igual que los tejidos normales) es nutrido por el organismo y se desarrolla siguiendo las mismas bases biológicas.

Llegamos a Sir Percival Pott (1714-1788), a quien se debe tanto en el  desarrollo de la oncología. Pott creía que el cáncer tenía su origen más en factores ambientales que en humorales. En esta línea descubrió la causa del cáncer de escroto de los deshollinadores: la continua exposición al hollín dañaba la piel y causaba el cáncer. Pott despreció la idea de la bilis negra. El hollín permanecía en la piel, en trabajadores de pobre condición económica, con escasa higiene y que, por carecer de alternativa,  no se cambiaban de ropa, impregnada por el hollín.

El cáncer de escroto fue, por otra parte, el primer cáncer de tipo profesional jamás descrito.  Pott expuso por primera vez el concepto de prevención primaria del cáncer. Para prevenir el cáncer debía evitarse el contacto del individuo con las sustancias o productos cancerígenos. Para ello, era imprescindible conocer estas causas. Como, por ejemplo, hoy en día con el caso del tabaco y diversos cánceres (pulmón, laringe, vejiga urinaria). Pero, como veremos más adelante, la prevención primaria del CM no es posible porque, si bien conocemos diversos factores de riesgo a evitar para disminuir su posibilidad, carecemos de un conocimiento objetivo sobre su causa o causas fundamentales. Por lo que no es posible su prevención. Otra cosa es el diagnóstico precoz.

Uno de los discípulos de Pott, John Howard, promocionó en 1792 el primer servicio de oncología en un hospital general. Para ello consiguió de un donante anónimo 3.500 libras y motivó a las autoridades de su tiempo para que dispusieran en el hospital de Middlesex, en Londres de “una sala aireada en la que los pacientes con cáncer pudieran permanecer hasta que el arte médico solucionara su problema, o hasta su muerte”. Dispuso de doce camas para cirugía y otras para terminales.

En este siglo se producen varios estudios terapéuticos con medicamentos, más destacados por los numerosos intentos que por sus resultados positivos. La cicuta fue el producto más intentado en cáncer, seguido por mercurio, arsénico, plomo, hierba de las golondrinas y muérdago. Como veremos en el capítulo dedicado a Medicina complementaria y alternativa (en capítulo XVIII), alrededor de las personas con CM siempre han revoloteado, con intenciones como mínimo oscuras, falsos terapeutas y falsas medicaciones.

    EL SIGLO XIX

En 1802 se crea en Londres la primera sociedad para la investigación del cáncer (Society for Investigating the Nature and Cure of Cancer).  La sociedad se crea a los 9 años de la muerte de Hunter, por varios de sus discípulos. Solo se mantuvo hasta 1806, pero, aparte del antecedente histórico, dejó tras de sí el primer intento para el  ataque multidisciplinario al problema del cáncer.  La sociedad estaba dirigida por tres médicos generales (Baillie, Sims, William y Denman) y cuatro cirujanos (Sharp, Home, Pearson y Abernethy). Este grupo elaboró un cuestionario con 13 problemas fundamentales, en los que se rechazaba la teoría humoral, se contemplaba la patología tumoral en el cuerpo humano, se intentaba curar el cáncer local y  se daba importancia a la epidemiología.

En 1810 destaca un impresionante testimonio de la novelista británica Fanny Burney, acerca de las horribles intervenciones quirúrgicas que se practicaban antes del descubrimiento de la anestesia.  Ella comunicó a su esposo, el General D´Arblay,  que tenía dolor en una mama. Su esposo la llevó a un cirujano, que la recomendó operarse. No se disponía aún de anestesia moderna. Burney hizo testamento (por aquél entonces muchos pacientes morían durante o después de la intervención,  bien por shock,  pérdida de sangre o infección).  En una larga carta a su hermana, Fanny describió el suplicio de su intervención con todo detalle. El día de la operación, siete hombres vestidos de negro llegaron a su casa. La operación tuvo lugar en el salón de la misma. Duró 20 minutos. Entonces se valoraba mucho la rapidez de actuación del cirujano. Ella no vio la operación pero explica como gritó cuan el espantoso acero se clavó en su mama, cortando venas, arterias, carne, nervios. Para muchos ha quedado la duda de si en realidad la escritora tuvo CM. Por una parte, el único síntoma de dolor en la mama,  no es específico CM. Por otra, Burney dijo que todo transcurrió bien después; vivió 29 años más, lo que no se corresponde en absoluto a lo que sucedía entonces con el  CM. Por aquella época abundaban los diagnósticos muy dudosos vistos con retrospectiva. Pero, sea como sea, queda el testimonio de su terrible intervención.

En 1824, el descubrimiento del microscopio acromático da paso a la era histológica. Raspail (1794-1878), en 1826, demuestra que el crecimiento de los tejidos es consecuencia de la multiplicación celular.

Virchow (1821-1902) liberó para siempre la patología del fantasma de las concepciones humorales de Hipócrates y Galeno. La histogénesis (estudio de los tejidos del cuerpo humano) no fue posible hasta que Virchow creó en 1858 la patología celular sobre la doctrina del omnia cellula e cellula (es decir, toda célula procede de otra célula). El cáncer ya para siempre, no dependía del exceso de humor negro. Era una enfermedad producida por la multiplicación celular. Sus células procedían de otras células.

H.W. Waldeyer (1836-1921), patólogo alemán, al que hemos aludido antes, afirmó que las metástasis nacen de células transportadas a distancia y no originadas por la transformación cancerosa de los tejidos donde se desarrollaban. Estableció también las diferencias entre carcinoma y sarcoma.

Tres grandes avances facilitan el progreso de la cirugía: la anestesia, debida en  1846 a Morton,  la asepsia, en 1847 al ginecólogo vienés Semmelweiss y la antisepsia en 1867 al cirujano inglés Joseph Lister. Morton (1819-1868) era un odontólogo estadounidense ayudante de William Thomas. De hecho, los primeros intentos de anestesia los realizó Horacio Wells con oxido nitroso pero a Morton le corresponde el honor de haber facilitado (mediante éter) la extirpación de un tumor en el cuello de un paciente anestesiado, en intervención realizada por John Collins Warren.

En cuanto al ginecólogo de origen húngaro, afincado en Viena, Ignác Fùlöp Semmelweiss (1810-1865), a él se  debe el concepto de asepsia. Semmelweiss, observando la incidencia de fiebre de después del parto (fiebre puerperal) muchas veces mortal, llegó a la conclusión de que se debía a las exploraciones ginecológicas que realizaban médicos y estudiantes sin precaución higiénica alguna. En su sala, obligó a estos a lavarse las manos antes de las exploraciones. Si bien, desde el punto de vista sanitario, ello fue un éxito, desde el punto social le valió la animadversión de la clase médica. Recluido en un sanatorio, murió al cortarse con intención mediante un escalpelo contaminado para demostrar su teoría.

Lister (1827-1912) en 1867, en la Universidad de Londres, explicó que la putrefacción tan frecuente de las heridas quirúrgicas era causada por infecciones debidas a bacterias. Propuso el uso del fenol como antiséptico para lavar los instrumentos, las manos del cirujano y las heridas causadas por las incisiones quirúrgicas. El éxito fue espectacular pero, como en el caso de Semmelweiss, Lister también fue atacado por sus colegas.

Otra aportación de Lister la inició en el CM: se trata del invento del catgut  como hilo de sutura para las heridas. Lo creó a partir de membranas del intestino de gatos, con la ventaja que el catgut, al estar constituido por proteínas, era digerido por el organismo de los pacientes. Pues bien, la primera vez que se utilizó catgut en una intervención fue en una extirpación de un CM, siendo la paciente la propia hermana de Lister.

Estos tres grandes avances permitieron a los cirujanos, ya liberados de las ideas restrictivas del pasado, acometer mayores empresas terapéuticas. Cirujanos eminentes propician el desarrollo de la cirugía oncológica. Billroth (1829-1894), cirujano alemán, es considerado el padre de la cirugía abdominal moderna. En 1898, Wertheim (1864-1920), ginecólogo austriaco, lleva a cabo la primera histerectomía radical por cáncer de útero.

El doctor Paget (1814-1899) describe en 1874 la enfermedad que lleva su nombre, la afectación tumoral de la mama  que empieza en el pezón y que hoy en día se conoce en su honor como enfermedad de Paget. Al mismo tiempo, Paget cuestionó la cirugía demasiado radical (con lo que se adelantó a su tiempo, ya que este concepto fue la base del tratamiento conservador de la mama, tan actual) cuyos resultados no eran buenos; además, este tipo de cirugía alteraba mucho la calidad de vida de las pacientes. Observó una mortalidad del 10% en un conjunto de mujeres operadas. Pero, lo peor, es que a todas les había repetido la enfermedad durante los primeros 8 años del tratamiento.

Mención aparte merece el cirujano norteamericano William Halsted (1852-1922), que introduce en CM la escisión radical, previo cuidadoso planteamiento de la intervención, que realizaba en un solo  bloque conteniendo todo el órgano afectado, la mama,  con el  tumor primario, con un amplio margen alrededor de tejido sano y el campo de drenaje linfático . En el año 1907  ya tenía 232 mujeres intervenidas con una baja mortalidad operatoria para la época (1,7%). Además, de 64 pacientes cuyos ganglios fueron negativos, casi un 75% vivía a los 3 años, mientras que las pacientes con ganglios afectados, solo sobrevivían un 24,5%. Pero además, Halsted introdujo el concepto y la necesidad del control evolutivo o seguimiento, que le permitió obtener datos de sus pacientes de un modo desconocido hasta entonces. Añadir su descubrimiento de los guantes quirúrgicos de goma. Su novia,  Carolina Hampton, ayudante de quirófano, padecía de una dermatitis en ambas manos que le impedían su profesión. Entonces, Halsted contactó con la fábrica de neumáticos Good year, para que le fabricaran unos guantes de goma. Más adelante se dio cuenta de las ventajas del invento y se preguntó como hasta entonces habían podido operar sin ellos.

En 1895, el físico alemán Röntgen (1845-1923) mediante un tubo al vacio de Hittorf-Crookes produjo radiación electromagnética en las longitudes correspondientes a los hoy llamados Rx. Este gran descubrimiento fue el punto de partida de profundas investigaciones sobre las radiaciones ionizantes.

Un nuevo y trascendental descubrimiento fue el de los esposos Pierre  Curie (1859-1906) y Marie Sklodowska Curie (1867-1934) que, en 1989 descubren el polonio y el radium. Con ello establecerán la base para un segundo tratamiento local, la radioterapia.

A partir de aquí ambos tratamientos locales, cirugía y radioterapia, van a competir y a colaborar, siendo la base del progreso en el tratamiento del CM no extendido, sino localizado en la glándula mamaria.

EL SIGLO XX

Los avances y descubrimientos de un siglo científico como el XIX se vierten al siglo XX. Empiezan a florecer cirugía y radioterapia. Se suman otros adelantos. En 1913 el cirujano alemán doctor Salmón, del Hospital Universitario de Berlín, demuestra el valor de la radiología para detectar tumores en la mama en personas fallecidas por su causa. Intentó establecer la relación clínico-radiológica del CM, es decir, fue el gran precursor de la mamografía. Pero de hecho, no fue hasta 1971, en un congreso realizado en Munich, que la mamografía se aceptó como herramienta básica para el diagnóstico precoz del CM y, más adelante para el llamado screening de amplias capas de la población con riesgo de desarrollar CM

En 1928 ocurre el mayor avance oncológico del siglo XX, de la mano del médico griego Georges Papanicolaou (1883-1962), nacido en Kimi, en la isla de Euboea y emigrado con su mujer en 1913 a Estados Unidos de Norteamericana. Allí desembarcaron en la isla de Ellis con  el dinero justo para los visados y sin hablar inglés. Al principio no encontró trabajo en hospital alguno. Pero con valor desempeñó varias ocupaciones: vendedor de alfombras,  violinista en restaurantes y en un periódico griego. Mientras, su esposa, Andromache, mujer de gran cultura y amante de los clásicos,  ayudaba a un sastre. Ya en un hospital Papanicolaou logró, tras una larga odisea de carencias personales e incomprensiones científicas, que se aceptara el test que lleva su nombre en el diagnóstico del cáncer de cuello de útero. Pero, más aún, formuló el concepto de diagnóstico precoz, concepto que extrapolado al  CM ha propiciado el avance de su pronóstico más que ninguna otra prueba o tratamiento.

En el año 1936 se instaló en el St. Bartholomew Hospital de Londres un aparato de rayos Röntgen de 1.000.000 V, que proporcionaba dosis más homogéneas y menos tóxicas que los primeros aparatos. En Estados Unidos, R. van de Graaf (1901-1967) utilizó un aparato de 2.000.000 V y D.W. Kerst (1911-1993) inventa el betatrón.

Los problemas médicos dimanantes de la II Guerra Mundial obligaron a que se prestara gran atención a aspectos que en otras circunstancias hubieran permanecido más estancados. Así, la transfusión sanguínea y el desarrollo de los antibióticos tuvieron una traducción positiva en la cirugía en general y, por tanto, en la cirugía oncológica. Esta alcanzó elevados niveles, al posibilitarse intervenciones hasta entonces irrealizables con mínimas garantías de supervivencia para los pacientes.

A  principios de este siglo, los medios oncológicos empiezan a recoger, los conceptos generales expuestos por Linneo (1707-1778), naturalista y botánico sueco, cuya clasificación de las plantas en 24 clases trascendió al mundo científico. La necesidad de clasificar para comprender se extendió a la oncología, a través de varios intentos de establecer la extensión de los tumores. Fue el cirujano francés Denoix (1912-1990) a quien se debe la primera clasificación TNM (que desarrolló entre 1943 y 1952). Este fue un hecho trascendental para el desarrollo de la oncología, al dotarnos con un lenguaje común mundial.

Trascendentales fueron también las aportaciones del gran psiquiatra Sigmund Freud (1856-1939).

Freud, discípulo de Charcot, representa el principal punto de partida para deslindar y definir la concepción psicológica de la Medicina. Freud creó una auténtica revolución en las concepciones imperantes. Sus aportaciones más destacadas desde este punto de vista fueron: a) Deducción de la importancia trascendental del lugar de la psique en el desarrollo de las enfermedades; b) Realzar el valor del diálogo entre médico y paciente y c) Reconocimiento del valor curativo de la palabra y por tanto del diálogo. Vemos aquí las bases para el futuro nacimiento y desarrollo de la psicooncología y el soporte de pacientes y familiares, tan trascendental en el manejo de las pacientes con CM.

 Desde el punto de vista del ansiado tratamiento médico del cáncer, ocurre en 1940 un hecho determinante. En efecto, Huggins (1901-1996) propone la castración y el tratamiento con hormona femenina (estrogenoterapia) como terapéutica del cáncer de próstata. El estilbestrol es el primer fármaco utilizado. Sus resultados positivos vienen a confirmar la teoría de la hormonodependencia de algunos cánceres, entre los que se encuentran más de la mitad de CMs. Así se inician los tratamientos hormonales contra el cáncer, de los que más adelante se beneficiaría el del CM.

En la década de los 40, nace la era de la quimioterapia antineoplásica moderna. Sus inicios los marca el descubrimiento de la mostaza nitrogenada. Dos farmacólogos norteamericanos, Goodman (1906-2000) y  Gilman investigaron las posibles aplicaciones medicamentosas de algunos productos químicos utilizados con fines belicosos. Un hecho accidental les ayudó. En efecto, un ataque aéreo alemán, en la bahía de Bari, Italia, afectó al barco carguero John Harvey, que transportaba bombonas de gas mostaza  sulfurada. El ataque conllevó la exposición de la tripulación a los efectos de sus gases. Las autopsias de las víctimas mostraron una profunda afectación del tejido linfático y de la médula ósea productora de sangre. El doctor Alexander, experto en química de guerra, sugirió que la afectación de los tejidos descritos podría deberse al bloqueo de la división de las células afectadas.

Con esta información, Goodman y Gilman experimentaron un derivado de dicha mostaza, la nitrogenada, con ratones con linfoma (cáncer de los ganglios linfáticos) y, más adelante, con un paciente asimismo con linfoma. Observaron una impresionante disminución del tamaño de sus ganglios afectados. El resultado positivo solo se mantuvo unas semanas pero se había iniciado la primera etapa de la quimioterapia moderna. Dentro de las muchas mostazas investigadas cabe destacar a la ciclofosfamida, muy utilizada en CM.

La segunda etapa de la quimioterapia antineoplásica (QA) se inicia en 1948, cuando Sydney Farber prueba que con la aminopterina (análogo del ácido fólico) se obtienen resultados notables en la leucemia infantil. Entonces se ensayaron muchos análogos del ácido fólico. Este ácido es esencial  para que la célula prosiga las etapas del ciclo o división celular. Sin ácido fólico las células,  se detienen y no prosiguen su división, con lo que se altera el crecimiento del tumor. El análogo del ácido fólico más efectivo en CM es el  metotrexate, muy utilizado en esta enfermedad. Otro análogo, en este caso del uracilo, el 5 Fluororuracilo o 5 FU, también activo en CM.

Un nuevo hito en la producción de fármacos útiles en el CM, se debe en 1963 al grupo italiano de DiMarco y colaboradores. Estudiaron la posible actividad anticancerosa de derivados de antibióticos. El primero que detectaron fue la daunomicina (efectiva en leucemias agudas). Un segundo derivado de esta,  adriamicina, mostró actividad ante tumores sólidos, entre ellos el CM. Adriamicina es el fármaco más efectivo en esta enfermedad. Su nombre, adriamicina, se debe a que sus investigadores trabajaban a las orillas del mar Adriático. El intenso colorido de una puesta de sol y el color del nuevo medicamento, de un color rojo característico, hizo que la “bautizaran” con el nombre de adriamicina.

Señalemos, en esta breve síntesis histórica de los quimioterápicos más destacados en CM, el grupo de medicamentos conocidos como taxanos. El primero conocido es el paclitaxel. En 1958, el INC (Instituto Nacional del Cáncer de Norteamérica) inició una intensa búsqueda de fármacos anticancerosos de origen vegetal. Uno de los árboles analizados fue el Tejo del Pacífico (Taxus brevifolia) 

En 1963, el doctor M.E. Wall descubrió propiedades anticancerígenas en su corteza. En 1967 se consiguió aislar en el laboratorio el principio activo. Pero para obtenerlo hubo que enfrentarse con enérgicas protestas de grupos ecologistas, ya que de grandes tejos se obtenía menos de un gramo de paclitaxel, el nombre con que se empezó a conocerse dicho producto activo. Más adelante, se consiguió su síntesis a partir de un compuesto relacionado  que podía ser obtenido sin destruir el árbol. Paclitaxel se demostró efectivo en cáncer de ovario, en otros tumores y también en el CM.

Un segundo taxano, también activo en CM, el docetaxel, se sintetizó en Europa en 1980, a partir del Taxus baccata.