LA FISIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE MAMA

La prolongada supervivencia de pacientes con cáncer de mama ha evidenciado la necesidad de que las mujeres mastectomizadas hagan rehabilitación. Esta debe ser una faceta imprescindible en los programas terapéuticos coordinados y abordada conjuntamente por un equipo interdisciplinario formado por médicos, enfermeras, fisioterapeutas, trabajadoras sociales, pacientes y familiares.
Hasta hace poco tiempo, los esfuerzos médicos se centraban en la problemática curación más que en la rehabilitación posterior de las pacientes. Pero igual que en otras enfermedades crónicas (el cáncer es una enfermedad crónica) deben afrontarse todos los problemas relacionados.
El de la calidad de vida de la supervivencia ha sido planteado recientemente. No es un concepto nuevo y sólo expresa que el cuidado médico de los pacientes no empieza y acaba con estrictas medidas diagnósticas y terapéuticas, también ha de ir encaminado a prevenir y tratar las secuelas que se puedan producir, no aceptando como «mal menor» limitaciones funcionales, o dolores que aumentan la dependencia y reducen el bienestar mermando la calidad de vida óptima.
En el tratamiento global de la mujer mastectomizada la fisioterapia ocupa un lugar importante tanto para prevenir complicaciones como paratratar las que se presenten y mantener las mejoras conseguidas.

LA FISIOTERAPIA COMO PREVENCIÓN

Una vez superados los inconvenientes postoperatorios inmediatos, darán comienzo los programas de rehabilitación física, con movimientos activos y pasivos para, después de eliminadas las suturas, pasar a ejercicios más complejos.
En una primera fase es esencial conseguir la recuperación de la movilidad de la articulación del hombro.
La intervención de fisioterapia, indicando los ejercicios adecuados, debe iniciarse cuanto antes, a las 24-48h después de la intervención quirúrgica, siempre contando con la autorización del cirujano o ginecólogo que hayan efectuado la intervención.

Se propondrá hacer:

Ejercicios respiratorios

> Respiraciones profundas abdominales y torácicas: inspirar y expulsar el aire lentamente

Movimientos suaves y progresivos de la articulación del hombro en todos los planos de movimiento, sin llegar a forzar.

> Flexión, extensión y rotaciones interna y externa. Al principio pueden ser ayudados con la extremidad del otro lado para, progresivamente, convertirse en activos

Movimientos del resto de articulaciones de la extremidad (codo, muñeca y manos)

> Flexión y extensión de codo
> Flexión, extensión y rotación de muñeca
> Abrir y cerrar la mano
> Mover los dedos en todas direcciones
Cuando se tenga el alta hospitalaria es necesario continuar haciendo en casa los ejercicios de la extremidad intervenida, con el objetivo de recuperar la funcionalidad, y añadir algún ejercicio físico general suave: por ejemplo caminar cada día.
En esta fase se pueden ir incorporando progresivamente estiramientos de la extremidad para evitar retracciones en la articulación del hombro que irían limitando la funcionalidad.
Al principio es posible que se tenga miedo a estirar demasiado debido a la cicatriz, se habrá de mantener la cicatriz elástica mediante masaje y aceite o crema adecuada y progresivamente se irá ganando confianza.

Algunos de los ejercicios que se pueden hacer son los siguientes:

> Elevación del brazo hacia delante abriendo y cerrando la mano para favorecer la circulación linfática
> Ejercicios activos realizados con las dos extremidades: elevación y descenso de los hombros y rotaciones hacia delante y hacia atrás
> Elevación de los brazos
> Ejercicios combinados:
– llevarse la mano a la nuca
– tocarse la oreja contraria pasando la mano por encima de la cabeza
– abrocharse el sujetador
– cogerse las dos manos por detrás de la nuca
– cogerse las manos por detrás de la cintura
– elevar el brazo subiendo los dedos por la pared situada de frente y de lado a ella
– tocar la pared haciendo círculos en sentido de las agujas del reloj y en sentido contrario
– elevar el brazo por encima de la cabeza y, en esta posición, flexionar y extender la muñeca
El fisioterapeuta hará una supervisión de la realización de los ejercicios, comprobando que es correcta, para evitar consecuencias provocadas por una práctica incorrecta y asesorará sobre la progresión recomendable.
Los ejercicios se han de hacer buscando el momento adecuado, no de forma rutinaria, tomando conciencia de la postura y del movimiento, de la posición del resto del cuerpo y de los efectos de cada movimiento. Si es necesario se aconsejará que se hagan delante de un espejo.

Es muy importante saber QUÉ ejercicios se han de realizar, CÓMO se han de hacer y con QUÉ intensidad y hacer un seguimiento.

Se ha de mantener la extremidad en una posición de reposo correcta para evitar el edema:

> Estirada en la cama, si se nota el brazo cansado, se puede poner sobre un almohadón
> Posición de relajación sentada reposando el brazo sobre un almohadón y elevado por encima del nivel del corazón.

Será prioritario evitar la inactividad. ¡MUÉVETE! como indica el Código europeo contra el Cáncer

Muchas mujeres experimentan fatiga, que relacionan con la quimioterapia. Es cierto que algunos de estos medicamentos ocasionan grados de atrofia muscular, por lo tanto es un factor a tener en cuenta. Si se presenta, es difícil de prevenir, ya que, en muchos estadios del cáncer de mama, la quimioterapia es imprescindible.

Pero la fatiga es un cuadro complejo de múltiples causas. Dos de ellas, pueden evitarse. Nos referimos a la falta de ejercicio y a la obesidad. Estos dos factores se suman y son causantes, en buena parte, del cuadro de fatiga. La obesidad se intentará prevenir con una dieta adecuada.

La actividad física suave y constante puede prevenir la atrofia muscular y ayudar a mantener una adecuada calidad de vida.

Progresivamente, y según la condición física previa de cada persona, se puede ir aumentando la propuesta de actividad física: dar paseos más largos preferentemente en un medio natural (el campo, la playa), natación suave, tai-chi…

Si la movilidad del hombro es dolorosa i/o no se ha recuperado el movimiento, será recomendable continuar haciendo tratamiento de fisioterapia ambulatorio hasta que se normalice la función.

La mujer con cáncer de mama debe ser una mujer físicamente activa, cuanto más mejor, excepto si hay limitaciones por la enfermedad. Pero este no es el caso en la mayoría de estadios iniciales.

La mayoría de actividades puede hacerlas pero será necesario tener en cuenta los hábitos higiénicos y recomendaciones para prevenir el linfedema (hinchazón de la extremidad), una de las principales complicaciones.

El LINFEDEMA es el edema provocado por la obstrucción de un vaso linfático.

Es importante saber reconocer las situaciones que pueden implicar riesgo y tenerla presentes, ya que se trata de una situación crónica.

> Llevar ropa interior adecuada que no presione
> Evitar las prendas que compriman la extremidad
> No dejar el brazo colgando fuera de la cama en el descanso nocturno
> No llevar anillos, pulseras o relojes que compriman la extremidad del lado afectado
> El bolso se ha de llevar en el lado contrario al de la intervención quirúrgica
> No es recomendable levantar objetos que pesen
> No es recomendable realizar trabajos que requieran mantener los brazos en alto
> Hay que evitar hacer actividades de forma mantenida, que supongan un gran esfuerzo de la extremidad: planchar, utilizar la fregona, limpiar cristales, deportes que impliquen ejercicios repetitivos del brazo
> Se recomienda no tomar la tensión arterial en la extremidad del lado intervenido

Al ser la piel una de las principales puertas de entrada de las infecciones y existir un déficit inmunitario de la zona, es necesario tener un cuidado especial de la piel:

> Utilizar jabones neutros en la higiene diaria, secar bien la piel e hidratarla con cremas adecuadas
> Evitar lesiones o infecciones: quemaduras, cortes, arañazos de animales domésticos
> No perforar la piel ni por extracciones ni punciones. Está contraindicada la acupuntura en la extremidad del lado de la intervención
> Evitar excesivo calor en el brazo (vigilar el contacto con el horno, la plancha… ) Tomar el sol con prudencia.

Se ha de medir la circunferencia del brazo según indicación del fisioterapeuta, en tres zonas: muñeca, mitad del brazo y mitad del antebrazo si se nota alguna modificación, ya que permite detectar, de forma precoz, un aumento de volumen que indique el inicio de la aparición de un linfedema.

Un tratamiento de fisioterapia posquirúrgico adecuado, la integración de los ejercicios de extremidad intervenida en las AVD (actividades de la vida diaria), mas el respeto por las normas puede prevenir la aparición de futuras complicaciones.

LA FISIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Tanto la cirugía como la radioterapia pueden causar complicaciones que requieran un tratamiento de fisioterapia. Muchas de estas complicaciones se desarrollan por tratamientos incorrectos.

El linfedema es la complicación más frecuente, pero no la única; la alteración de la movilidad de hombro también lo es y, en algunos casos la retracción del músculo pectoral como consecuencia de la radioterapia.

Tratamiento

1. Del linfedema
2. De la articulación del hombro
3. De la cicatriz en caso de adherencias

1. Del LINFEDEMA.

Algunos factores favorecen su aparición:

> La extirpación de ganglios linfáticos axilares
> Fibrosis local por radioterapia o cicatrices
> Disminución de la actividad muscular regional
> Sistema linfático propio de la mujer (no todas las mujeres a las que se les ha extirpado la cadena ganglionar axilar y han recibido tratamiento de fisioterapia han desarrollado un linfedema).
> El sobrepeso no aumenta la incidencia pero, si aparece, suele ser más voluminoso.

La formación del linfedema y su localización depende de los nódulos linfáticos extirpados y de la cantidad de conductos que los han podido sustituir.

Puede aparecer de forma precoz o después de años de la intervención quirúrgica.

Cómo tratarlo

Una vez diagnosticado el linfedema, el tratamiento se ha de iniciar de forma inmediata para evitar que aumente y éste ha de ser regular para que sea eficaz.

Tiene dos fases:

A. Fase de descompresión.

Tratamiento intensivo, diario (lunes a viernes) durante 2-3 semanas. El tratamiento a realizar será:

– Drenaje linfático manual (DLM)
– Vendaje
– Ejercicios con el vendaje

Drenaje linfático manual (DLM)

El objetivo del DLM es conseguir la reabsorción del linfedema y activar la circulación linfática superficial.

El Drenaje Linfático Manual ha de ser personalizado, adaptado a cada paciente y se ha de ir adaptando a medida que se modifica el linfedema con el tratamiento.

No ha de provocar dolor ni irritación de la piel.

Vendaje

El objetivo es aumentar la absorción de la linfa, disminuir el flujo del sistema venoso y aumentar el retorno.
Se realizará el vendaje después de cada sesión de DLM
Ha de estar adaptado a cada paciente.
Es muy importante ponerlo correctamente, no ha de causar molestia y se ha de mantener teniendo el brazo activo.
El vendaje incluye toda la extremidad, desde los dedos (dejando las puntas libres) hasta la axila.
Existen diferentes tipos. El fisioterapeuta valorará cual es el más adecuado al tipo de linfedema.
En esta primera fase de tratamiento el fisioterapeuta ha de enseñar a la paciente cómo se ha de poner la venda ya que lo habrá de hacer ella en una segunda fase de tratamiento

En algunas situaciones tanto el DLM como el vendaje pueden estar contraindicados

> Si hay infecciones generalizadas o locales (primero se ha de tratar la infección)
> Cuando aparece un cuadro de trombosis o tromboflebitis en el brazo del lado afectado ya que la manipulación puede movilizar el trombo y causar problemas en otros órganos.
> Lesiones en la piel

Ejercicios con vendaje

La paciente realizará ejercicios, con el vendaje puesto, con el objetivo de estimular el sistema linfático.
Los ejercicios pueden ser los propuestos después de la intervención quirúrgica.
Una vez conseguida la reducción del linfedema es muy importante hacer un tratamiento de mantenimiento

B- Fase de tratamiento de mantenimiento.

Se hará un tratamiento ambulatorio 1 o 2 veces a la semana más, diariamente en casa, los ejercicios indicados.
En esta fase el vendaje se suele sustituir por un manguito de contención elástico adaptado. Este manguito puede ser diferente para cada paciente pero es importante tenerlo puesto todo el día.

Si provoca molestias se ha de consultar al fisioterapeuta.

En esta fase se han de seguir:

> Las normas generales de higiene de la piel
> DLM de forma periódica (cada 15-20dias)
> Vendaje nocturno
> Ejercicios diarios

Otros tratamientos

En algunos casos puede ser recomendable la presoterapia neumática, pero siempre ha de ir acompañada de DLM 2. Tratamiento de la limitación articular del hombro El tratamiento con radioterapia aumenta el riesgo de pérdida de elasticidad de los tejidos (fibrosis) y puede favorecer la limitación de movilidad del hombro y la retracción del músculo pectoral.

La fibrosis post-radioterapia se presenta con frecuencia, con impotencia funcional o limitación de los movimientos en la extremidad homolateral.
Puede haber una disminución de la amplitud de movimiento, sobre todo en el movimiento de abducción y rotación externa y de la fuerza muscular.

La movilidad del brazo puede provocar dolor

El tratamiento se basará en:

> Medidas antiálgicas
> Movilizaciones pasivas
> Movilizaciones activas

A largo plazo se pueden originar retracciones en la articulación por falta de movilidad. El inicio puede ser reducir la actividad con la extremidad para evitar pequeños dolores pero a la larga se convierte en una situación crónica que necesita ser tratada.

3. Tratamiento de la cicatriz

Las principales complicaciones que se pueden presentar son: adherencias y queloides (aumento del tejido de la cicatriz). Se tratarán aplicando masaje y movilización de la cicatriz en diferentes sentidos.

El perfeccionamiento de la terapéutica llevada a cabo por expertos y el empleo creciente de tratamientos menos mutilantes y la planificación de la prevención facilitarán (sí se demuestra definitivamente su eficacia) la disminución de complicaciones indeseables.

La implicación activa de la persona intervenida en su tratamiento es imprescindible ya que la principal protagonista del tratamiento es la mujer afectada.

Et tratamiento de fisioterapia también está indicado después de la reconstrucción mamaria.